次の事項に同意します。（同意する場合に☑してください）

• 公益財団法人競走馬理化学研究所馬の「飼料検査依頼要領」の確認と「飼料検査受託規程」の記載事項を承諾すること
• 検体及び検体に係る情報に瑕疵がある場合、検査成績について公益財団法人競走馬理化学研究所は 一切の責任を負わないこと。

次の事項を誓約します。（誓約する場合に☑してください）

• 「飼料検査依頼要領 第6項」に規定する反社会的勢力でないこと並びに現在及び将来において同項第1号 から第5号の規定に該当していること。
• 今回、飼料検査依頼を申請した製造番号の商品は、競馬主催者の施設内において「流通していない」こと。